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浙江探索“移动结核门诊”
  新华网 ( 2018-04-05 08:56:57 ) 来源: 《环球》杂志
 

  “移动结核门诊”主动上门,为行动不便以及孤寡老年结核病患者免费体检取痰,发放抗结核病药品,使他们不再因行动不便或无人照顾而中断治疗,打通了患者随访服务的“最后一公里”。

环球智库研究员/赵卓

  2018年1月23日,顶着凛冽的寒风和阴冷的小雨,一辆普通的汽车开在通往浙江省衢州市常山县新昌乡西源村的山路上。从县城到村里虽然只有60多公里,但山路简陋、颠簸、崎岖,路边就是悬崖峭壁,车子开了三个多小时,才终于到达目的地。

  几个月前,家住西源村的王奶奶被诊断为肺结核,需要开始长达6个月的治疗,除了服用多种药物外,还需要每个月去结核病定点医院——常山县人民医院复查。但是王奶奶已是81岁高龄,子女都在外地打工,再加上道路简陋,西源村也没有能到达常山县的公共汽车,自己去医院的难度太大,王奶奶几乎要放弃治疗。

  而结核病患者(主要是肺结核)如果不进行治疗,每年可以感染10到15人。如果只是自己吃点药,不经过持续、规范的治疗,不仅无法痊愈,还有可能成为耐多药结核病患者,导致传染性更强,患者的病情也会更加危重,需要治疗2年左右,甚至面临广泛耐药“无药可医”的情况。

  幸运的是,2016年底,常山县正式成立了由县疾病预防控制中心(下文简称疾控中心)医务人员、县人民医院感染科结防门诊人员及乡镇(中心)卫生院防疫医师组成的“移动结核门诊”,主动上门为行动不便以及孤寡的老年结核病患者免费体检取痰,发放抗结核病药品,使他们不再因行动不便或无人照顾而中断治疗,打通了患者随访服务的“最后一公里”。

  王奶奶正是常山县“移动结核门诊”的受益人之一。医护人员赶到后,立即为老人检查身体、采血、取痰标本、配药,王奶奶也再三表示“感谢党、感谢政府、感谢医生”。

  而“感谢”也是环球智库研究员在浙江走访多位结核病患者家庭时,听到最多的一句话。他们中有普通结核病患者,有复发的患者,有艾滋病结核病双重感染的患者,通过“移动结核门诊”、家庭医生签约管理等创新性措施,每一位患者都接受了规范的治疗,真正做到了“不让一个病人掉队”。

面对面的移动结核门诊

  “结核病是国家法定乙类传染病,是世界上最大的传染病杀手。但是,普通的肺结核经过6-8个月的规范治疗,大多数是可以痊愈的,而且国家也免费提供部分抗结核药物。不过,在实践中,有很多患者会出现中断治疗的情况。”衢州市疾控中心主任方春福告诉环球智库研究员。

  方春福表示,中断治疗的原因有很多种。结核病患者一般都需要连续治疗6-8个月,有的甚至需要一年以上,药物至少4-6种,一些患者会出现听力下降、恶心、肝功能损害等较严重的药物反应,很多患者难以坚持,经常吃了两个月药,感觉身体好转后就中断治疗了。另外,漫长的治疗期间,需要患者每个月去一次医院拿药、做各种检查,很多患者因为交通不便等原因,也无法坚持治疗。

  常山县地处金衢盆地西部,素有“八山半水分半田”之称,交通就成为结核病患者尤其是老年患者接受规范治疗的一道门槛。

  “我县作为浙江省结核病疫情高发地区,发病率高居全省第二,百姓健康深受其害。我们通过分析往年结核病数据,发现有两个显著特点,一是患者年龄大,老年人居多,平均发病年龄为66.4岁,且多数伴发其他基础性疾病;二是患者多为弱势及生活贫困人群。特别是农村老年人,因年迈行动不便,或独居无人照顾,不能按时到医院配药和检查。”衢州市常山县疾控中心主任段家福告诉环球智库研究员。

  为了确保发现的结核病人都能得到很好治疗,提高治愈率,自2016年7月开始试点,由常山县疾控中心医务人员、县人民医院感染科及乡镇(中心)卫生院防疫医师组成了“移动结核门诊”,针对行动不便、孤寡老人、合并症严重、药副反应严重、家庭经济困难等有特殊就医需求的结核病患者展开入户“面对面、一对一”的服务。

  “移动结核门诊”每月至少去患者家里一次,服务内容包括:免费为患者采血化验血常规、肝肾功能、采集痰标本,及时处理药物副反应、监测合并症对抗结核治疗影响,开展健康教育和发放抗结核病药品等。

  “为了消除这些患者担心病情泄露受到邻里歧视的顾虑,我们没有使用医院的救护车,而是将设备搬到了没有明显标志的普通车辆上,有时干脆就开自己的车。”常山县人民医院感染科主任王勇告诉环球智库研究员。

  通过一年半的不懈努力,2017年常山县共报告结核病患者239例,同比下降5.53%;涂阳病人由2016年的151例下降至100例,同比下降33.77%;初治涂阳病人治愈率91.40%,同比提升12个百分点。

家庭医生签约管理

  2018年2月4日中午,江山市清湖镇卫生院的周芳平医生,来到隔壁街张大爷开的香烛店,为他检查身体。因为快过年了,周大夫还带来了医院送给张大爷的一箱牛奶。“我是张大爷的签约责任医生,本来每个月随访评估一次就行,因为离得近,我得空了就来看看他,督促他按时吃药,也了解他有什么不良反应,以便调整治疗方案。”周芳平告诉环球智库研究员。

  江山市地处浙闽赣三省交界处,辖有19个乡镇(街道)、292个行政村13个社区,总人口61万,也是浙江省结核病疫情高发地区。据2010年全国第五次结核病流行病学调查评估,江山市肺结核评估患病率高达498/10万,而且中断治疗的情况也比较严重,2015年、2016年江山市结核病患者中断治疗率分别为18.58%和17.7%。

  为了进一步提高结核病患者的治疗依从性,切实提高结核病患者健康管理质量,江山市借鉴责任医生签约服务的成功经验,于2017年5月开始探索结核病责任医生签约服务这一新的结核病随访管理模式。

  “结核病随访管理一直以来都是以疾控人员为主,但是我们发现,基层医疗单位在结核病管理上更有优势。责任医生都有相对固定的责任村,并且需要定期进村入户开展高血压、糖尿病患者随访等工作,因此村民对责任医生都比较熟悉。责任医生提醒患者服药,管理其健康,更加方便快捷,也有利于增强医患相互信任度及签约患者的归属感和获得感。”浙江省疾控中心结核病预防控制所所长王晓萌告诉环球智库研究员。

  签约服务要求责任医生在72小时内完成首次入户随访、确定服药督导员、对居住环境进行评估,开展对患者的健康宣教、密切接触者的筛查和家庭督导员的培训,要求在疗程内对初治病人不少于12次、复治病人不少于14次的上门随访。若延长治疗时间,应继续提供上门随访服务,每月不少于1次。

  对于由医务人员提供服药督导的患者,签约责任医生至少每月1次对患者进行随访评估;对于由家庭成员督导的患者,签约责任医生应在患者强化期或注射期内每10天随访评估1次,继续期或非注射期内每1个月随访评估1次。同时做好分类管理(干预)、结案评估和其他个性化服务。

  签约责任医生原则上以患者所在村责任医生团队为主,非本村责任医生负责签约的每人签约不超过3例患者,杜绝仅由个别疾控医生负责签约的现象。

  责任医生还能对严重不良反应等危急情况开通绿色通道。患者服药过程中有任何问题,拿起电话拨通责任医生电话,就能得到及时有效的健康指导。

  “我们要求责任医生要做到‘三个清楚’:对结核病患者住所及活动情况要清楚;对患者家庭基本情况要清楚;对患者服药复诊、转归情况要清楚。患者要做到‘三个记住’:记住每次取药复诊时间;记住责任医生姓名和联系电话(每个患者都有一张家庭联系卡);记住结核病防治核心知识。”江山市疾控中心主任周庆荣说。

  另外,为了确保结核病责任医生签约服务的工作质量,一方面,江山市加强了对责任医生团队成员结核病随访管理相关工作知识的培训,提高团队成员结核病随访管理工作能力,责任医生在开展首次结核病患者签约服务时,由本单位原负责结核病患者随访管理的疾控人员共同参与并进行现场操作培训;另一方面,出台了结核病责任医生签约服务工作考核和经费补助办法等政策措施,提高了签约医生的积极性。

  截至2017年12月底,江山市19个乡镇(街道)都已开展签约服务,在管结核病患者签约率已达到100%,这意味着江山市每一位结核病患者都拥有自己的家庭医生。

  推行责任医生签约服务一年后,江山市结核病防治呈现“三升一降”,签约服务已取得阶段性成效。江山市结核病患者的规范管理率从2016年的94.3%提升至2017年的99.7%;规范查痰率从2016年的47.8%提升至2017年的85.3%;新涂阳治愈率从2016年的87.3%提升至2017年的92.5%;而中断治疗率则降至7.4%。

  “此外,以前由于受疾控人员不足等因素的制约,结核病患者随访的及时性、频次,尤其是上门随访次数等,均受到了影响,这直接影响到结核病防治工作质量。随着责任医生签约服务模式的推广,大批经过培训的责任医生陆续投入到结核病防治工作中,直接从事结核病防治工作的人员呈几何级增长,这对于结核病防治工作意义重大。在政府大力推进基本公共卫生服务项目的大背景下,将结核病随访管理同责任医生签约服务有机结合的服务模式,有很强的实用性和可推广性。”王晓萌表示。

从被动发现到主动出击

  结核病发现率低、病原学确诊率低、筛查率低是目前中国结核病防治的重要挑战。浙江省疾控中心副主任蒋健敏对环球智库研究员表示,结核病患者早期的咳嗽、咳痰症状都不太典型,因此早期主动就诊率比较低。一般患者来就医时,发病时间都比较长了,症状也比较重,传染性增强,家庭成员等密切接触者被传染上的风险也已经很大了。“所以说,结核病的早期筛查发现尤为重要,这是控制结核病传播的关键措施。但从患者因症就诊被动发现到人群筛查主动出击,并不是一件容易的事情。”对此,浙江进行了试点探索。

  江山市清湖镇于2013年至2015年连续3年开展全人群主动筛查,并进行“结核病发病与干预模式研究”。这是由中国疾控中心牵头的国家“十二五”科技重大专项课题,通过全人群的症状筛查和重点人群结核病筛查等干预措施,积极发现和治疗管理肺结核患者,探索适合中国结核病控制的综合防治模式,为降低结核病发病率提供科技支撑。

  “现场调查涉及清湖镇26个村和辖区内的中小学校,调查对象3万多人,且要连续实施3年,可以说地域范围广、工作任务重、时间跨度长。为此我们做了大量的前期准备工作:为提高依从性,增加调查率,中心出资给被调查的村民采购了生活用品,各村委会也给被调查的村民安排了5-30元不等的误餐补贴;为方便村民拍片,专门从杭州等地租借了胸部拍片专用车,深入每一个行政村现场拍片;与供电等部门协调,在拍片车进驻调查点之前做好了接电安排;及时采购各类现场调查用品和检测试剂,保障筛查工作的顺利开展。”周庆荣表示。

  具体调查时,江山市疾控中心根据年度调查工作的重点采取不同的调查方式。

  2013年采取了集中调查的方式,成立了由全体工作人员组成的指挥协调组、户卡核实组、物理体检组、个案调查与资料收集组、痰盒发放(收痰)组、X线摄片组及宣传组等7个工作组,制定了详细的工作流程图,保障了每个环节的无缝衔接。

  2014-2015年采用入户调查方式,将全体工作人员分成15个工作小组,每组2-3人走村入户开展调查,入户调查全部结束后,再到各村为可疑人群集中进行现场拍片。中心还为调查及拍片工作设计了专门的排班表,包括工作日期、村名、岗位、人员名单、工作地点、村委会联系人,以方便工作的开展。

  调查工作程序实行流水作业方式,村民从户卡核实、物理体检、签订知情同意书、个案调查,到有可疑症状的留痰、拍片、核心知识宣传等,整个工作流程有序开展,既保证了个案资料的完整性,也保证了个案调查的质量。

  清湖镇政府则每天安排15人左右,对转诊对象在规定时限内进行追踪,对256元/例的胸部CT检查费用全部予以免收,同时对转诊到位的病人予以30元/例的交通伙食费补助,提高了患者的就诊依从性。

  全人群主动筛查与干预项目实施3年间,共建立户卡总数47539户,其中应检人口89755人次,共随访调查了83990人次,调查覆盖率为93.6%;3年胸部X线摄片应检共14361人次,实际拍片12564人次,拍片率87.5%;现场共采集痰标本1983份,最终确诊结核病为103人。

  连续3年免费拍片筛查、可疑病例到定点医院免费CT检查,不仅发现了大量肺结核患者,达到传染源的早发现、早诊断、早治疗的目的,有效降低了当地结核病疫情,而且还发现了15例肺部肿瘤患者、1022例其他疾病患者,得到广大老百姓的欢迎和认可,更为国家重大科技专项研究提供了真实、准确的项目研究数据,进而为国家制定全人群结核病筛查与实施干预模式策略提供了科学依据。

  据悉,参照江山市全人群结核病主动筛查的方式,“十三五”期间浙江将在全省五个高疫情地区进行推广应用。

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