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美国大战“头号杀手”
  新华网 ( 2018-04-08 14:22:56 ) 来源: 《环球》杂志
 

  坚持严格实施现代结核病控制策略,是美国遏制结核病疫情扩散的重要一环。它要求患者在全程治疗期间居家隔离,由护士定期送药上门并监督患者服药。这样既保证患者无需住院,减少医院里的交叉感染机会,也能令其得到系统的规范治疗,防止结核病菌产生耐药性,并降低复发率。

《环球》杂志记者/王宇丹(发自洛杉矶)

  在人类历史长河中,就发病率和死亡率而言,结核病这一“白色瘟疫”为人们带来的灾难和痛苦远超其他任何疾病。

  结核病在美国曾被称为“头号杀手”。1953年,美国各地报告发现结核病病例8.4304万,相当于每10万人中有52.6人发病,近2万人因此丧命。2016年,美国疾病预防与控制中心(CDC)从全国收集到9287宗新发病例数据,相当于每10万人中仅2.9人患病。

  60多年来,美国结核病患者人数大幅减少近89%,这得益于长期以来严格执行结核病防控制度,以及疾病诊断和治疗工作的不断发展。然而,想要实现美国卫生与公共服务部1989年提出的消灭结核病的目标,却也并非易事。

系统把关全面监测

  1953年,面对结核病疫情肆虐,美国疾病控制与预防中心与国家HIV/艾滋病、病毒性肝炎、性病和结核病预防中心(NCHHSTP)牵头建立了全国结核病监测系统,收集全美各地新报告的每一宗病例信息。各州和地方结核病防治部门每年负责把当地的结核病病例上报给美国疾控中心。

  初始病例报告内容包括患者的人口统计学数据、职业和最初用药情况,及其是否携带HIV病毒,是否有滥用药物情况,是否无家可归,是否生活在管教机构或长期医疗照护机构里等信息。后续病例报告需要收集初始病例提交后的相关信息,尤其是患者对服用药物的敏感性测试结果,如果停止治疗,则要说明停药原因。

  所有报告区域都使用病例报告标准表格上报信息,然后有专人根据患者的化验结果、临床症状和医生做出的诊断,参照公共卫生监测系统对结核病的定义进行核实。相关数据借助美国疾控中心提供的应用程序,传送到该机构数据库。

  20世纪四五十年代后,得益于特效抗生素及预防疫苗卡介苗的问世,结核病得到有效控制。1953年至1984年,美国结核病患病人数以年均5.6%的速度减少。该国学者乐观地认为,结核病会在世纪末被消灭。美国因此放松了结核病的防控工作,削减了科研结构和经费,药厂也不断缩减抗结核病药物的生产规模。

  然而,随着大量移民源源不断涌入美国,艾滋病普遍流行和耐药结核病出现,“白色瘟疫”卷土重来。美国结核病发病率从1984年开始逐年增长,1992年达到高峰,年发病人数达到近2.7万人。

  面对结核病死灰复燃,美国开始恢复并加强了原有的结核病防控体系和监测机制,《全面消除结核病法案》授权2009财年划拨2亿美元专项资金,到2013财年增至2.43亿美元。美国疾控中心根据消灭结核病顾问委员会的建议,从2009年开始研究和审阅各州结核病防控法规。目前,结核病监测网络遍布全美各地,各州政府的卫生机构都设有专门的结核病防控办公室。

  此外,坚持严格实施现代结核病控制策略,是美国遏制结核病疫情扩散的重要一环,也是世界卫生组织提倡的防控结核病的有效方法。它要求患者在全程治疗期间居家隔离,由护士定期送药上门并监督患者服药。这样既保证患者无需住院,减少医院里的交叉感染机会,也能令其得到系统的规范治疗,防止结核病菌产生耐药性,并降低复发率。

严格筛查外国移民

  抗击结核病的战役持续数十年后,2016年成为美国有记录以来新发病例最少的年份。在当年所有病例中,68.5%的患者属于不在美国出生的外国移民和旅游者,他们的结核病发病率为每10万人中14.7人,超过在美国出生人口发病率的14倍。

  文化和语言障碍、经济状况或法律问题,导致他们无法获得医疗服务,及时诊断结核病并得到治疗,自身染病后也危及他人健康。美国作为移民大熔炉,制定和采取有效策略,防控这种疾病在外国移民中间传播至关重要。

  美国疾控中心从1986年开始收集国内结核病患者的出生地信息。全国监测数据显示,外国出生人口患病人数从当年的4925人增至1997年的7702人,在全美病例总数中所占比例从22%升至39%。上述机构1997年5月成立专门工作组,由各州、各市结核病防控项目人员和该机构代表组成。他们针对外国出生人口的结核病疫情,制定了严格细致的筛查程序。

  申请获得美国永久合法居留身份的外国移民和难民,进入美国之前需在美国使领馆指定的海外医疗机构接受结核病筛查,疑似感染者被分为A、B1、B2和B3四类。接受筛查者首先照X光胸片,显示有活动性结核病(B1类)且年龄超过15岁的人要做痰涂片抗酸染色化验,结果呈阳性者(A类)必须接受治疗直至痊愈后,才能登陆美国。针对化验结果呈阴性,但胸片结果显示患有活动性结核病或处于非活动期结核病的人(B2类),将建议他们入境美国后去所在州的医疗机构接受进一步评定。肺部出现钙化性肉芽肿但没有活动性结核病的人(B3类)可进入美国,且无需接受额外检查。

  持有非移民签证赴美的商务人员、学生和美国居民亲属等外国居民,如果希望调整为美国永久合法居民身份,也需要经历严格筛查。他们要到美国移民局指定的体检医生那里接受结核菌素皮试。结果若呈阳性,则需照X光胸片,发现有活动性结核病症状,要到医疗机构接受完整治疗。此外,申请在农场和学校教育机构工作,及参加英语作为第二语言学习项目的外国移民,也要接受结核菌素皮试。

潜伏结核感染不容小觑

  结核杆菌有着超过5000年的历史,潜伏期长达数十年,即便治愈,人体内仍会留有病菌残余。当人体免疫力因年龄增长,感染艾滋病毒或罹患某些疾病而下降到一定程度时,病菌随时可能乘虚而入,引人发病。这种表面看来毫无症状但身体中暗藏病菌的情况,被称作潜伏感染。

  世界卫生组织数据显示,全球约三分之一的人都曾感染结核病菌,只有少数人在感染后四至六周发病,剩下的人中有5%可能在两年内发病,此后每年约有0.1%的人发病。这意味着,5%至10%的感染人群可能在一生中某个阶段发生活动性结核病。据估算,美国有近1300万人处于结核病菌潜伏感染状态,按照上述发病率计算,除非接受适当治疗,约有65万人至130万人很可能发病,数量巨大,令人不寒而栗。

  美国药学学会和疾控中心及许多州和地方公共卫生部门长期以来高度重视潜伏性结核菌感染问题。如何更加有效确定感染人群,确保他们接受治疗却成为难题。不同于明显发病人群,高危潜伏感染人群往往因各种顾虑不愿配合接受筛查和治疗。有研究发现,即使愿意接受治疗的民众,仅有39%的人能获得专业人士推荐的方法,完成系统治疗。

  美国约翰斯·霍普金斯大学医学院医生理查德·柴森与范德堡大学医生蒂莫西·斯特灵2001年起召集8053名潜伏性结核病患者参加一项实验。一半人采用传统疗法,每天服用抗生素异烟肼长达九个月,对照组患者同时服用异烟肼和抗结核药利福平12周。治疗结束后,经过33个月追踪随访,仅服用异烟肼的患者有15人发展为结核病,对照组则有7人发病。上述鸡尾酒疗法使实验患者服药完成治疗依从率从69%提高至82%。

  每日服用异烟肼的标准疗法此前已实施将近60年。美国疾控中心根据相关研究结果推陈出新,在2011年12月9日版《每周发病率与死亡率报告》中公布治疗潜伏性结核感染新版指南,将适用人群的治疗方案改为每周服用异烟肼,同时服用利福平。疗程随之从9个月缩短至3个月。

  美国亚利桑那州立大学等机构研究人员2017年初研制出一种新型血液检测方法,可快速得出诊断结果并判断病人的治疗情况。他们借助纳米颗粒富集人体血液中的结核杆菌多肽抗原,然后再使用质谱仪对其进行检测。目前常用诊断方法需要四到六周时间才能得出结果,与之相比,由于纳米颗粒能够提高质谱仪检测灵敏度,上述新方法可把诊断时间缩短到两个半小时,而每次检测的实验室成本仅为3美元左右。新方法准确度高,针对传统方法较难确诊的潜伏结核、肺外结核、菌阴结核病、艾滋病伴发肺结核和儿童结核病也能有效诊断。

治疗耐多药结核任重道远

  耐多药结核病甚至广泛耐药结核病是结核病防治领域的另一大难题。结核病通常可采用四种标准或一线抗结核药物进行治疗。如果这些药物遭到滥用或管理不当,导致人体内结核病菌对至少两种药效最强的抗结核药物异烟肼和利福平产生耐药性时,则会引发耐多药结核病。

  用二线药物治疗耐多药结核所需时间更长,费用更高,副作用也更多。在这些二线药物也被滥用并变得无效时,可发展为广泛耐药结核病。广泛耐药结核病是除耐多药结核病外,对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一种具耐药性的结核病,其治疗方案受到严重限制。

  世界卫生组织统计,2015年,全世界约有48万人患有耐多药结核病,另有10万利福平耐药结核病患者病情新近达到这种病的治疗要求。据估计,这些病例中约有9.5%属于广泛耐药结核病。截至目前,世界上有117个国家已报告出现该病。

  2012年12月,美国强生制药有限公司旗下杨森制药的贝达喹啉获得美国食品药品监督局加速批准,成为40多年来研发成功的第一款抗结核病新药。结核病药物研发进展缓慢由多种原因导致,比如从上世纪50年代开始病例数量大幅缩减,以致制药商停止开发新药。但约40年后,结核病明显反弹。一方面出现耐药结核病病例,另一方面结核病在艾滋病感染者中普遍高发,导致治疗难度持续上升。贝达喹啉此时通过认证无疑对控制耐药结核病意义重大。

  科研人员2004年首次发现,贝达喹啉通过寄生在为结核杆菌自我复制提供能量的ATP合成酶上抑制病菌再生,一旦消灭结核杆菌,就不会存在耐药性。实验结果表明,它可有效提高耐药结核病患者的治愈率,并降低复发率。

  不过,目前人们对贝达喹啉的认识并不全面,它为耐药结核病患者带来希望的同时,也因引发不良反应备受争议。美国食品药品监督局报告显示,若缺乏全方位监控,贝达喹啉可能对服用者的心脏和肝脏造成影响,甚至在停药一年后仍会出现副作用。此外,它的半衰期较长,可在人类身体中存在150天之久,这意味它有可能和其他药物产生未知的相互作用。

  哈佛大学公共卫生学院结核病研究员巴里·布鲁姆认为一些问题尤其值得关注。例如,临床使用时如何将上述药物与现有的抗结核药物搭配使用?贝达喹啉是否会对抗艾滋病病毒的依法韦仑和洛匹那韦,及治疗耐多药结核病的莫西沙星和氯法齐明的疗效造成干扰?

  对此,生产贝达喹啉的相关制药商已承诺进行更大规模的III期临床试验,并开展额外的用药安全和药物混合作用研究。强生公司与结核病药物开发机构国际防治结核病和肺病联盟建立了全球合作伙伴关系,双方希望今后联手改进贝达喹啉,最终令其形成一线治疗方案。

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