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英国“全民免费医疗”谋变
  新华网 ( 2019-09-18 07:07:52 ) 来源: 《环球》杂志
 

 

    随着英国老龄化的加剧和平均寿命的延长,维系了70多年的全民免费医疗制度早已令政府不堪重负,民众的不满也与日俱增。

《环球》杂志记者/杨海若(发自伦敦)

  美国总统特朗普多次强调,一旦英国完成“脱欧”,将尽快与英国签订贸易协定,其中,获得英国国民保健制度(NHS)的商业准入,就是美国最感兴趣的部分之一。然而,英国舆论对此并不买账,他们担心这会导致医疗系统过快私有化,而美国私人公司介入必然会导致医疗费用的快速上涨。

  作为老牌资本主义国家,英国的NHS因实现了全民免费医疗而一度成为国家骄傲,甚至作为英国的象征之一登上了伦敦奥运会开幕式的舞台。但随着英国老龄化的加剧和平均寿命的延长,这项维系了70多年的制度早已令政府不堪重负,民众的不满也与日俱增。为了摆脱困境,英国政府正探索医改之路。

福利还是压力

  NHS创建于第二次世界大战后经济开始复苏的1948年。英国1946年《国民健康服务法》规定,无论劳动者还是非劳动者,无论个人支付能力大小,都应得到免费的全方位医疗服务。NHS在此基础上建立,宗旨是实现全民覆盖,即国家税收是主要资金来源,个人无需支付诊疗费用。

  NHS系统由社区诊所和医院构成。社区诊所的全科医生提供初级医疗服务,负责小病治疗和慢性病管理;专科医生在医院承担急诊、大病治疗和特别护理服务。每个拥有NHS账号的人都需要在居住地附近的社区诊所注册,看病要先预约全科医生诊治,全科医生处理不了的再由医院的专科医生处理。遇到意外事故或其他急诊,病人可直接去医院诊治。

  此外,NHS实行“医药分离”的制度。医疗费用方面,除牙科手术、视力检查和配镜以外,其余一切医疗由国家免费提供。药品方面,只有在英格兰的社区医院开的处方药需要患者自行到药店购买,苏格兰、北爱尔兰和威尔士是完全免费的。

  建立之初,这项制度受到了广泛欢迎。在免费医疗实施的第一天,很多人都打电话给医院和诊所求证,不敢相信这么好的事居然能够实现。但其实,NHS的资金来源仍是纳税人缴纳的税收和国家保险费用,所谓“免费”只是指费用没有出在看病环节,说到底还是“羊毛出在羊身上”。

  最初,很多人相信建立了更加现代化的医疗卫生体系后,国民将更加健康,医疗卫生支出也将逐年减少。而现实是,随着英国老龄化的加剧(如今65岁以上人口占总人口的比重约为18%,未来30年还将扩大到25%)以及平均寿命的延长(英国人的预期寿命比NHS诞生时延长了13岁),为满足服务需要,NHS的机构和人员规模也在不断扩大。如今,整个HNS系统已经拥有170万名员工,是欧洲第一和全球第五大雇主。

  与之相对应的是,NHS的支出像雪球一样越滚越大,成为财政和纳税人不可承受之重。

  到2017年,NHS支出在急剧上涨的近60年里已经增长了10倍,每年支付超过1400亿英镑,约占当年GDP的7%。就政府的财政收入而言,1956年NHS的支出占当年公共服务支出的11.2%,到2017年,这一比例已经增长到30.1%。对于纳税人而言,相当于每人每年为此缴纳的税费超过2000英镑(约合17400元人民币)。即便如此,2018年NHS仍然面临43亿英镑的财政赤字。

满意度低下

  更让民众不满的是,高昂的支出并没有带来应有的效果。

  一方面是效率低下。以英国急诊的关键目标——4小时内得到诊疗来看,近年来除了2014年的实现率为95%外,此后几年都呈递减之势。而在英格兰之外,威尔士和北爱尔兰地区的表现更为糟糕,表现稍好的苏格兰地区在2018年的实现率也一直徘徊在90%以下。

  对于急诊患者来说,如果等候4小时仍然无法得到救治,很可能错过最佳治疗时间。对于非急诊患者来说,看病需要先和之前注册的社区医院预约,等待时间快则3天,慢则两周还不止。对于需要手术的患者来说,等待的时间更加漫长:白内障手术要等8个月,髋关节置换手术要等11个月,膝关节置换则需等12个月……

  部分英国舆论认为,NHS之所以效率低下,最根本的原因在于其国有垄断性质,垄断地位使NHS从成立之初起,就不会注意向竞争对手或优秀医疗机制学习,更不用关心经费的支出。NHS系统中,庞大的管理人员队伍就是机构臃肿和垄断的例证。

  此外,正是由于免费,部分民众滥用NHS系统的情况似乎难以避免。很多民众经常因为刚发生的一点不适,就给医生打电话,甚至要求医生上门看诊。这对于整个医疗系统的资源来说都是极大的浪费。

  正是由于候诊以及等待手术的时间太长,除了NHS雇用的医生和公立医院,英国实际上还有不少私人医生和私立医院,以及私人医疗保险公司。有钱人为了能得到快速医疗服务,就购买私人医疗保险或直接到私立医院就诊,有些甚至出国就诊,但这些昂贵的费用对于普通民众而言则难以承受。在某种程度上与NHS的初衷相背离。

  另一方面,除了患者的利益难以得到保障,医生的利益也颇受影响。近年来,由于机构资金短缺和医生待遇降低,大量全科医生离开NHS,转而提供私有化服务,传统的家庭医生制度面临严重危机。

  门槛较高,也使从事这一行业的人员越来越少。

  要想成为一名全科医生,医学院的学生需要经过5年医学院学习、1年临床实践、两年医院专科培训、1年全科诊所培训并通过皇家全科医师学员考试,加入NHS后起薪比其他大学毕业生的起薪还略低。而护理专业学生的补助直接被削减。这导致的直接结果是:2018年,NHS的岗位空缺高达10.7万个,其中护理岗位缺口为4.1万个。

  2016年,由于政府单方面宣布将推出“7天看诊”的新政策(每周7天提供医疗服务)并打算与医生签订新的合约,英国NHS出现了历史上首次全体初级医生大罢工。医生认为,以降低医生薪酬来应对财政压力并不合理,对于看诊压力已经巨大的初级医生而言,变相降薪只会导致恶性循坏。

改革路在何方

  自NHS成立至今,英国政府对其进行过数次改革,其过程之曲折显示了对公平与效率两大价值理念的艰难追求:1974年进行机构调整;1982年对医院医疗服务实行总额预算控制以遏制经费过快增长;1991年引入内部市场竞争机制以提高效率;2011年扩大全科医生的权力;2018年,时任首相特雷莎·梅宣布到2023年为NHS每年新增205亿英镑预算。

  但无论具体措施是什么,市场化改革似乎是大势所趋。

  一开始,迫于医院基础设施亟待扩建和资金短缺的压力,英国政府从上世纪90年代就开始探索利用公私合营的模式建设和运营公立医院。NHS的医院逐渐被区分为信托基金医疗联合体(NHS Foundation Trust)与综合性医疗集团(NHS Trust)。不同于由卫生部直接管理的综合性医疗集团,半独立于卫生部之外的信托基金医疗联合体,性质为“以社区服务为主”的综合性医院,在预算管理方面转型为信托基金管理。虽然信托基金医疗联合体的预算权仍掌控在卫生部手中,却仍拥有保留年度盈余的自由,从而游走在“公立”与“私立”之间的模糊地带。

  2003年,英国政府为解决手术患者等待过久的问题,引入独立医疗中心项目,该中心由私营医疗机构拥有并运营,通过与NHS签订合同向患者提供医疗服务,但仅限白内障手术等简单和标准化的手术,复杂的手术仍由大医院负责。

  2012年3月,《医疗与社会保健法案》在英国议会通过。新法规定,任何达到价格要求的医疗服务提供商都能参与NHS竞争,即允许私营医疗机构参与到医疗服务市场竞争中。

  现在人们担心,越来越多的NHS机构将渐渐消失,取而代之的是需要购买高额医疗保险的私营医疗机构。在如此强大的私有化趋势面前,部分英国老百姓和NHS员工并不打算妥协。NHS对于他们来说,不但是一个公立医疗机构,还是一个社会理想,毕竟它的存在至少避免了患者因支付不起医疗费用而放弃治疗,为人的生命提供了基本尊严和保障。

  今后,NHS的改革探索之路究竟如何走,还有待继续观察。

来源:2019年9月18日出版的《环球》杂志 第19期

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