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叙事医学:当医学遇见人文
  新华网 ( 2019-09-23 07:10:17 ) 来源: 《环球》杂志
 

    叙事医学充分挖掘了个体的叙事能力,由此在很大程度上整合了医学的专业性与普世性,为科学与人文之间的交流开辟了通道。

黄蓉

  请设想一次普通的就医体验:你通过各种渠道挂号,来到了人山人海的医院,取号,登记,等待叫号。轮到你了,你走向诊室,脑中重复着要向医生咨询的问题,心中可能还有几分忐忑。进门、坐下,医生问:“怎么不好了?”你回答:“好像有点感冒……”

  你努力地回忆、思考,琢磨着措辞,脑和心似乎还落在门外。而医生已经开好化验单,一手递给你,另一只手伸向鼠标,点击了下一名患者。你下意识地接过单子,正准备说点什么,背后的门已经打开。于是,到了嘴边的话变成了一句机械的“谢谢”。

  如果以上情景让你有些许同感,同时期待类似状况的改变,那么叙事医学将给你带来安慰。

诞生契机

  在很大程度上,当前的就医流程实际是现代医学发展的成果之一。

  纵观历史,医学首先经历了巫医盛行的神灵主义时代,彼时求神占卜、祭祀祈祷几乎等同于求医问药。此后,朴素的经验主义盛行,古希腊医生的“体液说”、中国古代的“五行论”等,都崇尚将身体体征与自然现象进行联系。

  随着牛顿力学体系的建立、工业革命的兴起,在机械主义观念的影响下,人体被视为机器,治疗疾病和修理机械异曲同工。前现代的医学观念为现代医学铺路,随着进化论的提出、细胞学说的发展和病毒等微生物的发现,医学进入了现代的生物医学模式,也就是当前广泛使用的医学模式。这一模式以生命的生理特性为基础,利用物理、化学、生物学的知识,探寻致病因子,从而清除病灶,修复躯体。

  生物医学模式的建立使得医学进入了现代科学的范畴,离“治病”更近,但也离“救人”更远。20世纪以降,医学知识迅速积累,医学技术不断革新,医学成为了一门专业化极强的学科,诊疗治病的成功率逐渐提升,人类的预期寿命稳步增长。然而,生物医学模式将“病”与“人”分离,把重心放在了对抗疾病,忽略了人的因素,不时陷入“技术至上”的误区。

  中国妇产科学的开拓者林巧稚在20世纪70年代考察美国后曾预言:“那里的医疗技术很发达,但我担心这些仪器设备可能成为医生和病人的屏障。”如林大夫所言,生物医学模式在为治病疗伤带来便利的同时,也出现了还原论、机械论、医学官僚主义等简化倾向,忽视了人本身的复杂心理、社会动态因素。

  从患者角度来看,医学充斥着各类专门术语,技术性极强,即便是受过良好教育的人也难以迅速理解。于是,医生和患者之间出现了专业壁垒,交流成本日益扩大,医患矛盾也随之激化。

  医学界内部对此早有反思。1977年,美国罗切斯特大学医学院教授恩格尔在美国《科学》杂志上发表文章,提倡以生物心理社会医学模式来取代既有的生物医学模式。该模式将生理特征与心理能力、社会作用并置,认为人是一个有机的动态整体,并在此基础上重塑健康、疾病、医疗、生命、死亡等医学观念。

  生物心理社会医学模式是医学模式发展道路上的又一次飞跃,它在理念上回归了人体生理现象的复杂性,并由此改变了临床诊疗、卫生服务、社会功能乃至医疗教育等实践的思路。

  可惜的是,尽管生物心理社会医学模式的提出已经有将近半个世纪的时间,但整体来看,占据目前医学理论和实践主流的依旧是生物医学模式。同既有的医学人文倡导类似,生物心理社会医学模式虽然在理念上令人信服,但却难以从行动上落实,偏重于理论化、框架化、道德化,最后不免陷入理想化、空泛化乃至说教化的倾向。

  医学界急需一种行之有效的医学转化实践方式,这便是叙事医学诞生的契机。

何谓叙事医学

  20世纪80年代左右,西方学界开始关注叙事与医学的互动。

  2000年,美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦正式提出“叙事医学”的概念。2006年,卡伦出版主标题为“叙事医学”的专著,标志着“叙事医学”概念的成熟,成为一个具有充分学理性和操作性的体系。她指出,叙事医学是“由叙事能力所实践的医学”,而叙事能力指的是“认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力”。

  叙事医学结合了疾病叙事、文学理论、以病人为中心的医疗、医患共同决策等领域的研究成果,探索出了一种操作性极强的实践方式,提供了丰富的医疗照护价值、医学反思价值和医学教育价值。

  叙事医学的主要内容,可以概括为“三焦点、三要素、两工具”。

  “三焦点”指的是:人与人之间的关联性;人与人之间的共情;人类的情感,特别是负面情感。

  “三要素”指的是关注、再现和归属,具体而言即关注人,倾听患者的故事;再现第一步中所接收到的信息,为之赋予合适的意义;通过前两个步骤,形成归属感,建立积极的关系。

  再回到开篇的例子。如果把叙事医学的“三焦点”和“三要素”融入其中,那这一次就医体验可能会大有改善。以下按照叙事医学的思路,给出另一种问诊情况。

  医生:怎么不好了?

  患者:好像有点感冒……

  医生:多长时间了啊?(一边问一边将目光移向患者,观察患者面部)

  患者:我也说不清楚,反正每年一到开学季就总不舒服……

  医生:你觉得是什么原因呢?(直视患者,耐心等待回答)

  患者:这……这……我也不知道,大概是快毕业了,工作也没着落,一堆事情……(叹气)这还遇上个感冒……

  医生:先放宽心。换季感冒多发,注意休息,劳逸结合,不会太影响正常工作生活。这样,你先去做个检查,等结果出来了,我们再商量下一步的处置方案。身体养好了,至于工作,总会有心仪的,你说对吗?

  患者:谢谢医生!

  将改写后的情景和开篇的情景对比,医生同样对患者进行了问诊,也开具了检查单,但患者的感受可能大不相同,原因便是改写后的情景中融入了叙事医学的精神。医生通过言语和行动(如注视)关注了患者,倾听了患者的故事,还特别注意到了患者的情绪,尤其是看似与症状毫不相关的“抱怨”,并经过共情,再现了患者可能存在的社会心理压力,建立了与患者的关系,让患者有了真诚的谢意,达成了归属。

  从这个例子可以看出,叙事医学充分挖掘了个体的叙事能力,由此在很大程度上整合了医学的专业性与普世性,为科学与人文之间的交流开辟了通道。那么,如何培养叙事能力?

  叙事医学提供了两个工具——细读和反思性写作。细读来源于文学研究,指关注文本,重视语境,把握文本的形式特征,从而得出文本的意义。此处的“文本”在广义上来看,也可以包括人在内的认知对象。

  已经有研究发现,细读训练能够提升医务人员的共情力。如果说细读重视“输入”,那么反思性写作则着重“输出”,希望医务人员通过创意性的书写和交流,完成情景再现和意义建构。

  叙事医学的“三焦点”“三要素”“两工具”相互交织,各有侧重,构建了一个具实操性的体系。

叙事医学的中国路

  在中国,医学人文教育已经进行了超过三十年。

  对于医学人文的重视助力医学脱离纯粹技术化的倾向。医学即人学,医学的对象应该是整体的全人,人文精神、人文素质和人文关怀理应成为医学的有机部分。这一认知为叙事医学进入中国奠定了基础。

  2006年,中国国内期刊第一次出现了“叙事医学”一词。

  2011年,北大医学人文研究院召开“叙事医学座谈会”;南方医科大学开设“叙事医学”课程;中国学者发表三篇叙事医学文章,这一年也成为中国“叙事医学元年”。

  2012年,北京宣武医院神经外科全员书写平行病历,即叙事医学病历,医护人员在书写临床标准病历之外,还要用非技术性语言书写病人的疾苦和体验。

  2015年,卡伦专著《叙事医学:尊重疾病的故事》中文版出版。

  2018年,北京市医管局将平行病历纳入“人文科室”验收细则;卡伦出席北大医学人文国际会议并作主旨报告;《叙事医学》杂志创刊。

  学界普遍认为,一个学科的建立有三大标志,即大学教席、学术团体和专业期刊。按照这一标准,叙事医学在西方用了大约30年完成学科建构;在中国,可以预见到的是,这一过程会更加迅速。

  目前,叙事医学在国内医疗界的接受程度稳步提升。然而,叙事医学作为舶来品,需要适应中国独特的医疗环境,这是叙事医学在地化所面对的挑战。

  中国总体医疗基数极大,但人均医疗资源不高。这一结构性原因也在客观上造成了医师工作负荷较大、医院接待能力不均、医患关系紧张、医疗服务人性化程度不高等问题。叙事医学定位于人,因此可以从底部开始,从每一名具体的患者入手,改善整体医疗环境。

  叙事医学在中国还处于新生期,之后的成长、成熟需要上下联动、内外结合,也需要整体与局部的合力助推。

  首先,勿以“事小”而不为。中国科学院院士韩启德在2019年7月北大医学叙事医学高峰论坛上倡导,门诊时首先让病人至少有1分钟的时间叙述病情,让各层级的医护人员都开展平行病历的书写。叙事医学立足于实践,点滴的行动可以累积成质量的改观。

  其次,发展理论,指导实践。叙事医学的许多理论源泉都在医学之外。因此,有必要进行多学科、跨学科研究,加强实证研究,尤其是注重研究成果在医学领域的落地,并考虑到本土需求。

  第三,加强政策的制定与落实。以宣武医院为代表的例子表明,叙事医学的开展离不开管理层面的推动。顶层的设计在经过一段时间的执行之后可以转化为底层的力量。在条件适合的情况下,可以考虑将叙事医学的精神作为实操性原则落地。

  (作者系北京大学医学人文学院博士后)

来源:2019年9月18日出版的《环球》杂志 第19期

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