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疫病防治:已知与未知
  新华网 ( 2020-12-24 06:45:13 ) 来源: 《环球》杂志
 

  德国生物新技术公司和美国辉瑞制药有限公司11月9 日发表联合声明说,Ⅲ期临床试验的中期分析数据显示,两家公司合作研发的一款候选新冠疫苗有效性超过90%。图为11月9 日,行人从位于美国纽约的辉瑞全球总部大楼前走过

  疫苗安全性第一、有效性第二是科学界的共识。有医学研究者认为,在疫苗的接种问题上不应该采取过于激进的策略。

文/刘刊

  随着相关研究的推进,人们对新冠肺炎(COVID-19)、新冠病毒(SARS-CoV-2)的认知日渐加深,但仍存在许多未知。要全面认识新冠病毒及其引起的疾病和大流行,还需要在疫情结束后进行系统的研究和回顾,这个过程将比较漫长。

免疫学三大发现

  截至目前,新冠病毒感染的免疫学研究新进展主要有三点。

  英国期刊《自然·免疫学》9月4日介绍了牛津大学英国医学研究中心(MRC)人类免疫学研究部和中国医学科学院牛津研究所等机构主持的一项研究。这项研究有三大意义,一是对研发更有效的疫苗提供了重要依据和启示,即有效的疫苗既可以通过体液免疫,也可以通过细胞免疫对抗病毒;二是在“抗体检测法”以外提供了一种新的检测方法,即通过检测SARS-CoV-2诱导特异细胞免疫来检测个体是否曾经感染过新冠病毒;三是发现新冠肺炎轻症感染者的CD8+特异T淋巴细胞比例显著高于CD4+特异T淋巴细胞。

  如果能够通过进一步研究证明这一点,则表明CD8+有更好的细胞免疫保护作用。也可以说明感染新冠病毒后的病情严重程度与细胞免疫的差异有关。这一点也提示,在研发疫苗时可考虑强化相应的细胞免疫的诱导问题。

  另据国际干细胞权威期刊《细胞·干细胞》上发表的新研究,新冠病毒主要感染大脑中的脉络丛上皮细胞。脉络丛是血脑屏障的一个特殊部分,它控制什么可以进入人类大脑,并产生脑脊液。研究发现脉络丛上皮细胞表达高水平的ACE2受体,这是SARS-CoV-2进入和感染细胞的受体。鉴于脉络丛是大脑的“守门人”,这种病毒有可能通过感染这些细胞进入大脑。

  此外,据《自然》报道,来自爱丁堡大学等机构的科学家们通过研究,发现了与严重疾病形式相关的5个关键基因,或有望帮助开发COVID-19的新型潜在疗法。这项研究中,研究人员锁定了参与抗病毒免疫反应和肺部炎症反应这两个过程的关键基因,相关研究结果有望帮助临床医生理解COVID-19在分子水平上损害肺部功能的机制。这项研究可能部分解释为何某些人群更容易感染COVID-19,而有些人群则不会。

病毒变异与传播

  病毒变异方面,目前在英国等地已发现新冠病毒的新变种。12月14日,英国卫生大臣汉考克在议会通报新冠肺炎疫情进展时透露,英国东南部发现了一种新冠变种病毒,这种病毒传播速度更快,已经在英国超过60个区域发现了至少1000个病例。但目前尚无证据证明病毒突变会让疫苗失效。

  随着疫情蔓延,人们发现的传播链条和途径越来越多。包括物传人(比如冷链传播)、人传人、人与水貂的双向传播等,但尚未有明确证据发现蝙蝠向人的传播。

  复旦大学公共卫生学院教授余宏杰的最新研究,发现了驱动新冠病毒传播异质性的人口、临床和行为因素。传播风险与接触时间和社会互动的密切程度呈正相关,并受到人口统计学和临床因素的调节。隔离措施增加了家庭中的传播风险,但减少了所有类型接触者的风险。建模研究结果表明,由于新冠病毒的特定传播动力学,控制疫情需要病例隔离、接触者隔离和人群水平干预措施协同作用。

  荷兰鹿特丹大学医学院等多家机构的研究人员新近发现,新冠病毒可在水貂和人类之间双向传播。

  来自美国北卡罗来纳州大学教堂山分校、威斯康星大学麦迪逊分校、日本国立传染病研究所和东京大学的研究人员证实,常见的刺突蛋白突变D614G能让新冠病毒高效复制,更快传播,但同时也可能使它对疫苗更加敏感。这种发生D614G突变的SARS-CoV-2毒株出现在欧洲,并已成为世界上最常见的毒株。这项研究显示,D614G毒株的复制速度更快,比当初在中国扩散的SARS-CoV-2毒株更具传播性。

治疗与恢复评估

  当前的新冠肺炎治疗主要是针对患者的临床症状,采取支持性治疗。全球各地开展了大量有关药物研究,如使用瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦、羟氯喹、恢复期血浆、合成抗体、干扰素、小剂量类固醇、阿奇霉素、IL-6、IL-1抑制剂、抗肿瘤坏死因子等等,以及各种其他支持治疗。但总体而言,新冠肺炎特效治疗药物研究前景仍不明朗。

  2020年12月11日,国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)在线发表的一项临床试验研究表明,抗炎药巴瑞替尼和抗病毒药瑞德西韦的组合使用,可以减少住院患者的康复时间,有望治疗新冠肺炎。该临床研究得到了美国国立卫生研究院(NIH)下属的国家过敏症与传染病研究所(NIAID)的支持。但是,由世卫组织协调的团结治疗试验的中期结果表明,瑞德西韦、羟氯喹、洛匹那韦/利托那韦和干扰素疗法,似乎对住院患者的28天死亡率或住院病程影响很小或没有影响。

  美国匹兹堡大学研究人员的一项新发现显示,在美洲驼体内制备的纳米抗体有望成为对抗新冠病毒的强大武器。这种抗体片段可以被制成吸入剂,具有预防和治疗新冠肺炎的潜力。研究者声称,这些特殊的称为“纳米抗体”的美洲驼抗体比人类抗体小得多,在中和新冠病毒方面的效果要好很多倍,也更稳定。

  另据美国《科学》杂志报道,一家利用复杂计算方法从头设计蛋白质药物的生物制药公司——Neoleukin医疗公司设计的蛋白诱饵,可以高亲和力地结合SARS-CoV-2刺突蛋白(S蛋白),从而阻止病毒进入宿主细胞,防止多种人类细胞系感染SARS-CoV-2。

  对患者恢复期抗体水平的研究出现矛盾结果。据《科学免疫学》杂志报道,来自美国斯坦福大学等机构的研究结果表明,针对新冠病毒的IgA和IgM抗体在恢复期迅速消失。虽然针对新冠病毒的IgG抗体可能会持续更长时间,但这类抗体出现缓慢、难以遏制的下降,即使在初始抗体反应非常强烈的重症患者群中也是如此。

  来自美国西奈山伊坎医学院的研究人员发现,绝大多数感染轻度到中度COVID-19的人都会产生强大的抗体反应,这种抗体反应至少在5个月内保持相对稳定。此外,他们还发现这种抗体反应与人体中和(或者说杀灭)新冠病毒的能力相关。

  《细胞》发表的另一项研究发现,虽然大多数患者在疾病消退后抵抗这种病毒的抗体下降,但大约20%的新冠肺炎患者在3到4个月内维持抗病毒抗体产生。这些抗体“维持者”的症状过程较短,表明一些恢复较快的患者可能对这种病毒产生了更有效和持久的免疫反应。

疫苗研发与接种

  各界致力于开发疫苗来预防新冠肺炎,从而结束其全球大流行。根据世卫组织公布的数据,截至12月8日,全球共有52种疫苗进入临床评估阶段。目前,3家制药公司——美国辉瑞制药、莫德纳公司和中国国药中生发布了早期数据,显示其疫苗在Ⅲ期人体试验中具有很高的保护率,并获得紧急使用授权或批准。

  最引人注目的是《新英格兰医学杂志》发表的辉瑞新冠疫苗BNT162b2临床试验最新结果,其预防效果为95%,这被认为是一个重要的里程碑。12月11日,美国食品药品监督管理局批准了由辉瑞和德国生物新技术公司联合开发的新冠疫苗的紧急使用授权申请。

  针对这篇论文的一篇评论文章指出,“这项跨国、安慰剂对照、观察者单盲、关键疗效临床试验的结果令人印象深刻,这是一个胜利。”文章也提到一些“小问题”,如当接种疫苗的人数增长到数百万甚至可能是数十亿时,是否会出现意想不到的安全问题。同样未知的是,随着随访时间延长,是否会出现更多的副作用,这种疫苗还能保持多久的有效性,是否会限制传播,以及它如何在儿童、孕妇和免疫力低下的患者中发挥作用。

  阿联酋和巴林已先后批准中国国药中生研发的新冠灭活疫苗注册上市。

  疫苗的研发周期通常是12~20年,但在全球严峻的疫情形势和经济复苏压力下,新冠疫苗的研发周期被压缩至1~1.5年内。美国卫生与公共服务部启动了助力研发新冠疫苗的“曲率极速行动”,旨在通过政府与企业的合作,实现在2021年1月前提供3亿份安全有效的疫苗。据最新消息,候选疫苗名单已缩减至5种。《美国医学会杂志》也接连发文,从多方面解读5种候选疫苗,强调有效性与安全性,并呼吁制定相应的保障措施。

  对于新冠肺炎疫情,钟南山院士曾表示,不能靠集体免疫进行防控,且没有证据证明“一次感染就终身免疫”。显然,在这次全球战疫中,接种疫苗才是实现“群体免疫”的唯一途径。

  疫苗安全性第一、有效性第二是科学界的共识。有医学研究者认为,在疫苗的接种问题上不应该采取过于激进的策略,现在英美大规模接种疫苗可谓一种冒险行为。西方国家因为疫情防控手段效果不佳,在疫情越来越重的压力下,被迫采取这种大规模接种的策略,实属无奈。他们采用的RNA疫苗是一种新技术产品,未曾经过大规模应用的检验,其远期效应尚不明确。

  虽然理论上讲RNA非常不稳定,进入人体后容易降解,但毕竟还是将一种编码病毒蛋白的核酸序列引入了人体细胞。目前人类对细胞生物学的认识还不够全面,所以一些医学研究者更倾向于接受较为传统的灭活病毒或重组病毒蛋白亚单位疫苗,因为人体的免疫系统具有清除外源性大分子蛋白和病毒颗粒的能力。相关各界对儿童、孕妇、免疫缺陷病人以及近期拟生育的人群应该给予特别关注,对上述群体接种RNA疫苗应该慎之又慎,要尽可能降低疫苗接种可能带来的风险。

  全球疫苗需求量巨大,目前大部分产能已被发达国家预订,因此,疫苗的开发还将持续进行下去。未来,那些效果较好、价格适宜的疫苗将成为广大发展中国家的首选。

  (作者系上海国际问题研究院全球治理研究所副研究员、医学博士)

来源:2020年12月23日出版的《环球》杂志 第26期

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