从药物经济学数据看肠癌精准治疗
从药物经济学数据看肠癌精准治疗
访谈嘉宾陈功 吴斌
近日,中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功,以及上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科副研究员吴斌做客新华网,就肠癌的治疗和药物经济学数据做介绍。

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陈功:肠癌是一种“生活方式病”

谈及肠癌发病因素,陈功表示,肠癌是一种“生活方式病”,跟我们平时的生活方式有很大关系。肠癌属于消化道肿瘤疾病,俗话说“病从口入”,一些不良的生活习惯,例如摄入高脂肪、高蛋白的食物量比较多,摄入纤维素的量比较少,或者运动比较少,都有可能诱发肠癌。

吴斌:支付方式改革让更多肠癌患者得到有效治疗

如何让更多的患者得到有效治疗?吴斌介绍,新药研发本身费用比较高,需要进行付费方式的改革。根据国外的经验,可以采取多方支付的模式,由企业、医保、患者各承担一部分。而对于一些特别贫困的患者,如果也符合用药条件,可以启动慈善救助的形式。

实录
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[主持人]

各位网友大家好,欢迎收看新华会客厅。我们今天跟大家聊一聊肠癌的相关话题,为大家请到的嘉宾是中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功,以及上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科副研究员吴斌。欢迎二位,跟各位网友打个招呼。[ 2017-05-04 10:32 ]


[陈功]

大家好。[ 2017-05-04 10:32 ]


[吴斌]

大家好。[ 2017-05-04 10:32 ]


[主持人]

先请问陈教授,在我国,结直肠癌的发病情况怎样?[ 2017-05-04 10:32 ]


[陈功]

恶性肿瘤是影响我国居民健康的主要因素之一,其中,肠癌是一个重要的致死原因。近年来,我国结直肠癌的发病率逐年上升,2016年中国在世界上发表的一篇统计学资料显示,我国在2015年有36万新诊断的肠癌患者,在农村的比例低一点,在北京、上海、广州等城市高一点。全国的标准化发病率是十万分之15-20,在上海接近十万分之40,这跟全球的情况是比较符合的。因为城乡经济发展水平和生活方式不同,在全球体现出西方国家比欠发达国家、发展中国家的发病率更高。[ 2017-05-04 10:33 ]


[陈功]

随着经济高速发展,目前我国结直肠癌发病率上升比较明显,全球上升比例是2.2%,中国是3%-4%。在中国香港,肠癌基本上排名是第一、第二的肿瘤。目前在中国,肠癌在所有恶性肿瘤是排名第四了。[ 2017-05-04 10:33 ]


[主持人]

如果大家想通过现状了解肠癌背后的因素,结直肠癌发病和哪些日常当中的生活习惯有比较大的关系?[ 2017-05-04 10:33 ]


[陈功]

总体来说,肠癌被称为一种“生活方式病”,跟我们平时的生活方式有关系。第一就是饮食,“病从口入”,肠癌是一个消化道肿瘤疾病。吃高脂肪、高蛋白的食物比较多,纤维素、蔬菜水果的摄入量比较少,运动比较少,走路越来越少……这都是一些不好的生活习惯,可能诱发肠癌。[ 2017-05-04 10:34 ]


[主持人]

知道了这些和肠癌相关的生活习惯后,大家还想了解,结直肠癌发病的症状是什么样的?请问吴教授。[ 2017-05-04 10:34 ]


[吴斌]

等到结直肠癌出现症状时,早期最常见的就是大便习惯的改变,有一些人早上去大便,变得不规律了,改到晚上排便,甚至2-3天不排便,还有一些是大便的形状发生了改变。到了晚期,最常出现的症状就是消瘦、血便。[ 2017-05-04 10:34 ]


[主持人]

其实我们一直有个建议,如果您觉得身体有一些不舒服,一定要去大型、专业的医疗机构去做比较系统的检查和诊断,这样才能确定自己到底得了哪些方面的疾病。[ 2017-05-04 10:35 ]


[陈功]

刚才主持人和吴教授说的很有道理,毕竟肠子在肠道里面,肠癌发病一定程度上会体现在排便习惯的改变。但是我们一方面要避免成为“惊弓之鸟”,更重要的是要理解,这些症状的出现往往是疾病发展到一定程度了。所以,说得科学、客观一点,早期肠癌没有什么特征,我们不能评一个办法判断你是不是肠癌,比如大便带血,因为痔疮都会有这个症状。我们要跟随肠癌发病的整体模式,比如到了50岁之后是一个发病的高峰年龄,所以到了40、50岁要开始做相关的健康检查。[ 2017-05-04 10:36 ]


[主持人]

如果病人罹患结直肠癌,我们会采取什么治疗方案呢?[ 2017-05-04 10:36 ]


[陈功]

我谈谈自己的看法,因为我本身就是专门治疗结直肠癌的外科医生。所有的癌症分为1期到4期,4期就是晚期。得了肠癌之后,通过一系列的检查确定患者的临床分期是几期,一般所谓的早期就是1到3期,晚期就是4期。如果到了晚期就比较复杂了,还要区分晚到什么程度,虽然是4期,有些4期的处理效果比较好。到了4期,要检查转移到什么地方,根据转移的程度,还要判断转移瘤是否能切除,如果能切除,哪怕是4期,我们要配合积极地进行化疗和靶向治疗,让病人重新恢复健康。如果不能切除,可以利用靶向治疗等方法,控制病人的症状,延长患者生命。[ 2017-05-04 10:40 ]


[主持人]

采取基因检测是否会有更好的效果?[ 2017-05-04 10:40 ]


[陈功]

基因检测是未来精准医学的大方向。基因分为两大块,一个是“愈后因素”,同样是得了肠癌,以此来预测不同患者疾病的未来发展怎么样。另外一块基因被称作“疗效预测因素”,目前市面上有很多药,能不能找到一个指标来判断这些病人可能用A药有效、或者用B药有效,这才是精准医学的核心所在。但是,目前肠癌治疗如果真正称之为“精准”,目前主要有两个疗法,一个是针对早期(1、2、3期)肠癌,就是5-氟尿嘧啶,这个药比较便宜,大家的关注度不太高,用它可以减轻肠癌所带来的伤害。另外一个是针对4期肠癌,就是贝伐珠单抗和西妥昔单抗。西妥昔单抗这个药主要针对RAS检测没有基因突变的人群,如果有突变了,病人就没有必要去用了。作为个体病人来讲,这个是很关键的,到了国家的层面,就更加重要。[ 2017-05-04 10:42 ]


[主持人]

如果患者使用已经被证实有效的靶向药物治疗肠癌,他们的经济负担会很大吗?[ 2017-05-04 10:42 ]


[陈功]

我觉得比较大。目前这个靶向药物在中国比较贵,一个是贝伐珠单抗,病人需要每个月支付3万块钱左右。另外一个靶向药物是西妥昔单抗,每月药费要6-7万,跟普通的化疗药物相比,价格还是比较高的。[ 2017-05-04 10:43 ]


[主持人]

这些药物在哪些地方被列入医保范围?[ 2017-05-04 10:43 ]


[陈功]

在广州,目前这两个药暂时没有进入医保,但是贝伐珠单抗在深圳列入部分保险,西妥昔单抗在西藏、山东、内蒙古、浙江等地方被列入医保,不过全国绝大部分地区尚未把两种药纳入医保范围。按照指南,所有的晚期癌症患者都应该有条件使用靶向药物。我们在2014年做过调查,在中国真正能够使用靶向药物的患者比例是7%,还有90%多的人本来应该用,但是因为经济条件、地区没有这个药品等原因,用不上靶向药。[ 2017-05-04 10:45 ]


[吴斌]

去年底,上海市政府为市民做了一件非常大的实事,就是把24个靶向药物,包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗都纳入医保目录内。其他20多种靶向药物还包括治疗肺癌的靶向药物等。这就是一个趋势。随着政府医保覆盖的水平越来越高,将来这一块,我觉得会变成一个重点。刚才大家也说到,肿瘤的发病率越来越高,如何来决定一个药物是否纳入医保,这里面有还有很多的工作要去做。[ 2017-05-04 10:45 ]


[主持人]

要把很昂贵的药物列入医保范畴,这是很漫长的工作。我们能否做另外的尝试,让靶向药物的成本降下来?[ 2017-05-04 10:46 ]


[陈功]

这个肯定是必然的。第一,一个产品从刚上市到几年之后过了专利期,价格都是呈现下降的趋势,这符合经济发展的规律。第二,随着国家经济发展、人民经济收入增加和健康意识的不断强化,这方面会得到改善。比如,医保有意识去覆盖一些确实能够带来明显疗效的药品,这个有赖于从专业的角度给政府提供很多数据,证明购买这个服务或产品的效价比是很高的。又如,在老百姓看病方面,听过医生介绍之后,病人会计算我的家庭收入是多少,要花多少钱买这个药来延长生命,觉得值得就去支付。[ 2017-05-04 10:46 ]


[主持人]

吴教授,您觉得用什么举措能够让我国更多患者得到有效的治疗方式?[ 2017-05-04 10:47 ]


[吴斌]

我觉得是这样的。大家可以看到,现在比较昂贵的药物主要是一些靶向药物,这些靶向药物刚才也提到一个概念——“精准医学”,也就是说,这些药针对某一种特定病的病人是有效的。如何筛选出这些病人,把有限的卫生资源更高效地用在这批病人身上,这也是改善药物使用经济性的非常重要的举措。因为它不光是钱的问题,还包括疗效和安全的问题。[ 2017-05-04 10:47 ]


[吴斌]

第二,我认为是付费方式的改革。因为这种靶向药物比较贵,研制出来的费用很高,对于企业来说,它需要有资金支持后续的研究,怎么办?根据国外的经验,我觉得可以采取多方支付的模式。比如,企业可以承担一点,给患者提供一部分的赠药,医保支付一部分,最后患者支付一部分。对于一些特别贫穷的患者,如果符合用药症状,是否可以启动一些慈善的救助计划。在这方面,人社部等部门做了很多改革,对靶向药物的关注度越来越高,近几年正在开展的国家价格谈判,我想都是为了帮助患者用得起这些药物。[ 2017-05-04 10:49 ]


[陈功]

我再补充一下。我是从一个临床医生的角度来看,还有两点是需要关注的。第一,刚才谈到研发是非常昂贵的,为了保护企业利益、持续推进医药创新,目前全球普遍采用的模式之一是专利保护期。在专利保护期到期后,市场上就会出现仿制药,其背后最大的核心利益就是降低客户的成本。仿制药品上市之后,一个是增加了竞争,也会倒逼原研药价格的降低,这个是很普遍的。第二还是要不断完善国家医保。在使用靶向药物之前,要有标志物对患者进行筛选。比如使用西妥昔单抗治疗前,要对患者进行RAS检测,如果RAS检查结果不是野生型的,就不需要使用这种药。统计显示,经过基因检测后,大概有55%的晚期肠癌患者不适用西妥昔单抗治疗。[ 2017-05-04 10:50 ]


[主持人]

两位嘉宾一起做过我国的结直肠癌药物经济学的研究,覆盖的地区有哪些?得出了哪些结论?[ 2017-05-04 10:50 ]


[陈功]

为什么关注这个话题呢?就是我们刚才讲到的,患者在看病时会提出来,看这个病要花多少钱?可以延长多久寿命?每个人都在算这个“账”。英国的NICE指南(英国国家卫生和临床技术优化研究所指南)提出,首先要科学证明这个药是有好处的,计算后考虑国家医保,要不要把这个药纳入医保,需要花费多少钱、能把患者的寿命延长多久。基于这个理念,越来越多的国家和国际协会提出来,要考虑药物的效价比。比如,2016年英国的指南就提出,所有的治疗方法都要考虑价值,这个价值包括花费、带来生存的改变、可及性、安全性等。我们对于我国目前能够用到的两个靶向药物,做了一些药物经济学的研究。[ 2017-05-04 10:51 ]


[陈功]

我们在研究中发现,在现有的慈善项目下,计算一个病人采用新的疗法,比标准治疗额外多花多少钱、能让有质量的生命延长多久。在这方面,国际上有一个规则:如果能延长一年有质量的寿命,你的花费最好是在人均GDP的3倍以内,也就是说,如果使用新的治疗方案,增加的花费不超过3倍人均GDP,从国际通行的法则来看,这个药物就是有性价比的。药物经济学中最核心的理念就是性价比。从大的层面来讲,药物经济学研究能够给国家提供这些数据,如果觉得新药的性价比高,可以承受,就可以纳入医保。[ 2017-05-04 10:54 ]


[吴斌]

其他地方是否把这个药物纳入医保,可以参考我们这个模式,未来想扩大药物的可及性,最好能够先计算一下这个药纳入医保是否具有性价比。它首先是一个非常重要的医学问题,因为我经常说,医学从来不是一个纯粹的自然科学,而是一个自然和人文相结合的科学。陈教授作为医生,主要研究的是如何把患者治好。在治疗过程当中需要花费多少钱,这个本来不是医生需要考虑的,但是很遗憾,医生也要考虑这个问题。如果有更多、更有效的药物纳入医保之后,临床医生就能够更加专注于治疗疾病本身。我和陈功教授合作开展了这项研究,也是希望能够在肿瘤领域开辟一些具有中国特色的研究,来更好地支持临床的决策。[ 2017-05-04 10:55 ]


[主持人]

最后我们得出结论是什么?[ 2017-05-04 10:55 ]


[吴斌]

是有性价比的。这里有一个前提——三方支付。医保为患者支付一些,企业承担一部分,患者自付一部分。我们只把医保支付的那部分考虑进去,因为医保已经支付了一半。[ 2017-05-04 10:56 ]


[陈功]

研究分了两部分,结直肠癌左半和右半,在中国的同一地区,在患者援助计划的背景下,研究增量成本效果比(ICER)。从解剖学上看,在左半,西妥昔单抗比贝伐珠单抗更有药物经济学优势。在右半,主要使用贝伐珠单抗联合化疗,对比单纯的化疗,小样本研究结果显示,性价比不是特别突出。这是一个局部地区的抽样调查,我们不能说它一定能代表全国,我觉得这起码是以后的方向。所以说,未来不管在大数据、国家的层面,小到个人、家庭,都会考虑药物经济学。[ 2017-05-04 10:56 ]


[主持人]

最后请二位预测一下,在未来五年、十年,在肠癌领域的治疗情况可能会是怎么样的?[ 2017-05-04 10:57 ]


[陈功]

我想从我们的角度来看,现在很明显,国家对早期筛查很重视了。中国有句古话是“防患于未然”,防病肯定比治病好。现在北京、上海、广州这些大城市,已经开展了成年居民的筛查,目前因为有症状来看病的患者中,早期1期的病人可能只占10%。从专业的角度,以后的治疗会越来越精准。像4期结直肠癌的治疗,更重要的是精准,根据药物的特征,选择特定使用的人群,通过基因筛查(如RAS检测)进行分类,知道这个靶向药物的适用人群是哪些。[ 2017-05-04 10:58 ]


[吴斌]

第一,中国一线城市的患者得到了非常好的医疗资源,但是农村患者、非常贫困的人群如何得到更好的医疗待遇,值得高度重视。第二,我们总是在讲,精准医学可以带来我们什么东西,同时也要考虑到,它可能会带来哪些其他的问题。比如,首先是伦理学的问题。通过做基因筛查,知道自己携带某种疾病,是不是会带来某种歧视。其次,做精准医学也是有代价的,筛查一次基因,花了很多钱,这个钱谁来付呢?如何让精准医学这样“高大上”的东西能够落地,我想也是将来在肿瘤防治领域需要关注的问题。总的来说,我觉得未来在结直肠癌领域肯定有越来越多的药物进来,怎样把这些有效的药物用到最需要它们的病人身上,如何解决卫生资源有效配置问题,这是我们专业领域和临床医学一定会去探讨和解决的问题,也需要政府部门的支持。[ 2017-05-04 11:00 ]


[主持人]

我们今天聊了很多肠癌防治的相关话题,两位专家还给出了很多关于医保政策的建议。近年来,结直肠癌发病率不断攀升,大家一定要做好早期体检和筛查,“防患于未然”。早期筛查大概几年做一次?[ 2017-05-04 11:01 ]


[陈功]

首先,无症状的人群也要筛查,起码45到50岁就要开始进行第一次筛查,尤其是对于肠癌来讲。根据筛查的结果,医生会制定下一次筛查的频率。第二,对于有症状的人,比如有血便了,一定尽早去医院就医,不要想当然觉得是痔疮。到了医院,医生会给你做一个定性的检查。健康人群哪怕有这方面的不舒服,能注意到这些问题还是比较好的。如果第一次筛查没有问题,没有家族史,一般再过5到10年才做第二次筛查。[ 2017-05-04 11:01 ]


[主持人]

谢谢两位给我们带来了一些非常好的建议。最后祝大家都健康,今天的节目就是这样,谢谢大家。[ 2017-05-04 11:01 ]



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