警惕消化道肿瘤威胁 构建综合防治体系

防治肺癌需坚持精准施治、综合管理

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今年是改革开放40周年。近日,上海交通大学附属胸科医院肿瘤科、上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜教授做客新华网“聚焦中国医疗卫生发展”系列访谈,畅谈我国肺癌领域诊疗进展。
精彩观点
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改革开放40年 我国肺癌治疗五年生存率成倍提高
改革开放40年 我国肺癌治疗五年生存率成倍提高

陆舜表示,改革开放40年来,我国肺部疾病治疗领域取得长足进步,肺癌治疗的五年生存率成倍提高,这主要得益于中国经济发展、科学进步以及医学发展。

“具体来说,我国肺部疾病诊疗进展主要表现在几个方面。”陆舜介绍,其中一方面是诊断手段越来越多——从最初基于X射线进行诊断,到后来的CT,再到PET-CT,我国肺部疾病的诊断水平越来越高。另一方面为,治疗手段不断演进——从单纯的小细胞、非小细胞肺癌内科化疗,到基于组织类型的非小细胞肺癌不同亚型治疗,再到基于基因检测的靶向治疗,以及最近几年的免疫治疗,治疗手段越来越先进。

“过去,临床上要基于影像学对肺部疾病进行治疗,而往往诊断结果并不是很准确。后来,我们利用活检进行判断,通过穿刺等手段取出病变组织,并对其进行病理学检查,可以知道是不是肺癌,是什么类型的肺癌。”陆舜指出,目前肺部疾病的治疗已从经验医学、循证医学发展到了精准医学,并与临床实践进行整合,使更多的患者获益。

谈及改革开放以来跨国公司发挥的作用,陆舜表示,“改革开放不仅增加了学术界之间的交流,更是给跨国公司提供机会将国际上的新药引进到了中国,推动包括肺癌在内的一些肿瘤治疗的发展。值得一提的是,我国很多早期的临床试验都是在跨国公司的牵头下融入国际多中心临床的,比如阿斯利康公司的吉非替尼与标准化疗头对头的INTEREST研究项目。经过参与这样一个过程,一些国际标准引入到我们自己的临床试验,对提高临床研究质量和肺癌治疗领域的发展起到很重要的作用。”

在陆舜看来,中国的肺癌临床试验发展有三个阶段。“第一是1999年至2009年,这一时期我国正式在GCP(药物临床试验质量管理规范)原则指导下规范临床试验,在这一阶段我们更多的是学习怎么做,可以称这一时期为‘赶潮儿’。第二是2009年至2019年,这一阶段我们的许多方面跟国际处在同一水平上,很多国际多中心临床试验是由中国学者牵头进行,可以称这十年为‘弄潮儿’。第三是2019年至2029年,这一时期,随着中国国力的不断强盛,中国制药工业也将迅猛发展,尤其是经过数十年的临床试验经验积累,我国将有越来越多的药物走出国门、走向国际,因此可以称这一时期为‘领潮儿’。”

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精准诊疗有望让肺癌变成“慢性病”
精准诊疗有望让肺癌变成“慢性病”

“在肺癌治疗领域,临床上最初使用靶向药物吉非替尼治疗时并没有选择特定人群,但是医生后来发现,这种药针对东亚人群的效果很好。之后有学者做了进一步研究,发现它专门针对EGFR基因突变的肺癌患者。随后多次开展的随机对照研究都证实,对于存在EGFR基因突变的肺癌患者,使用吉非替尼辅助治疗的效果明显好于传统化疗,能显著延长患者的无进展生存。这个研究结果还发表在《新英格兰医学杂志》上。”陆舜称,有了靶向药物后,肺癌患者的中位生存期从化疗时代的10个多月,到现在已经接近3年、有些亚型甚至跨越5年,有了成倍的提高。现在又出现了针对肺癌的免疫治疗手段,对于一些转移性肺癌患者来讲,肺癌成为慢性疾病的那天已经不太遥远了。

虽然靶向药对于适用患者的响应率较高,但这种“神奇的子弹”有时也会出现耐药性问题。对此,陆舜表示,关键是要了解肿瘤的耐药机制,通过不断研发新一代治疗药物,为耐药患者提供新的治疗方案,进一步延长他们的生存时间。“目前出现的第三代靶向药奥希替尼就为第一代靶向药耐药后、发生T790M突变的患者提供了新的治疗选择。”他说。

陆舜认为,对于不同程度耐药的肺癌患者,在治疗方式上也有区别。“耐药的出现极可能是因为体内很多基因发生了突变,由于突变量不同,表现为耐药程度各异。我们目前采用的方式是基于影像学来评估肿瘤的进展。如果通过影像学诊断尚未发现肿瘤有进展,可以再坚持使用原来的药物一段时间。一旦影像学检查发现肿瘤有所发展,则建议换药。”陆舜说。

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警惕肺癌早期症状 早筛早治有助延长生存期
警惕肺癌早期症状 早筛早治有助延长生存期

“肺癌在中国的发病率和死亡率较高,是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一,其中男性的发病率要高于女性,常见的发病原因主要和吸烟、肺部慢性炎症等有关。”陆舜表示,肺癌的早期症状往往被大家所忽视,如咳嗽、咳痰等症状和一般的支气管炎、慢阻肺的特征类似,不被大家所注意,发现时相对比较晚,从而导致发病率高、治疗效果差等。

陆舜表示,目前,对于部分高危人群,如年龄在40岁以上、有抽烟习惯的人等,可通过低剂量螺旋CT的筛查,有助于早期发现肺癌。因此,通过早期筛查早期治疗,可提高晚期肺癌的生存率。

随着技术的不断进步,大数据、人工智能等新兴技术的快速发展也为医疗健康领域带来新突破。陆舜表示,通过对新技术的进一步运用,可以提高对肺癌诊治的效果。人工智能在临床的运用,可以帮助医生准确地定位,发现患者有多少个结节,同时还可以帮助医生来判断这些结节处于什么时期。陆舜指出,目前,人工智能仍是辅助医生来做判断和决定,此外大数据的运用也真实反映了诊治的水平。

陆舜介绍,为了探索新技术的运用,上海市肺部肿瘤临床医生中心建立了肺癌精准医疗数据库,目前在全国约有十二家医院参与,约有三万多个病例。“中心也在和医院的放射科合作,用AI来辅助诊断,提高对早期结节筛查的精准性。”

随着国家陆续推出进口抗癌药减税降税、药价谈判、抗癌药纳入医保等利好政策,癌症患者“吃不起药”的状况已有所缓解,但高昂的治疗费对一些患者及其家庭而言仍是不小的负担。陆舜表示,近年来,通过国家药价谈判,第一代的靶向药物在全国范围内已进入了医保目录,对肺癌治疗的可及性也有了很大的改善。相信在接下来的医保谈判中,会将更多、更新的药物进入医保目录,惠及更多患者。

为缓解肺癌长期治疗所产生的经济负担,为此,政府、慈善机构与企业多方并举,发起了多项公益和援助项目,全方位提升靶向药的可及性。陆舜表示,通过以上举措改善了一部分患者的情况,但最终还是希望通过国家医保谈判,将更多的药物纳入医保目录,让更多的肺癌患者获益。

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肿瘤诊疗逐渐走向一体化管理
肿瘤诊疗逐渐走向一体化管理

陆舜介绍,由于肿瘤诊疗的复杂性,必须通过多学科的讨论和介入。例如,肺部结节需要影像学的讨论;涉及到基因改变的情况需要病理科医生的参与;肿瘤患者心理改变大,影响治疗效果,还需要心理学的干预;肿瘤治疗中和治疗后,要进行随访和护理,如何保证患者的营养水平也是一大问题。此外,随着人工智能、大数据等新技术的应用,单一学科更加无法单独胜任肿瘤的诊断、治疗、随访和护理的全程管理。

据悉,由中国抗癌协会肺癌专业委员会、中华慈善总会牵头,在阿斯利康等企业的积极响应下,肺癌诊疗一体化中心建设项目即将启动。该中心搭建的精准诊断平台有望在全国300家医院落地,其中包括75家基层医院,前100家落地医院已有超过10万人次完成肺癌检测。此外,51家医院已经成立了多学科诊疗模式(MDT)工作站,肺癌跨学科医联体初具雏形。

“随着医学的进步和技术的发展,肿瘤患者的生存期不断延长,以前有些只能生存1-2年的患者,现在可能活5年以上。患者生存期延长,对全程管理的需求就会增强,其重要性日益凸显。”陆舜说。

在肿瘤的防治工作上,陆舜认为,“防”比“治”更重要。“近年来,国家在预防癌症方面做了很多工作。同时,国家癌症中心对我国肿瘤患者进行登记,分析发病率、死亡率等信息,这是非常重要的数据,对肿瘤防控意义重大。”

在治疗的层面上,陆舜首先强调了“早发现”的重要性,筛查出早期肿瘤患者,以及具有高危因素的人群,及早进行干预,是提高肿瘤治疗、预防肿瘤的最有效手段之一。

在外科的治疗中,手术向微创化发展。陆舜表示,精准诊疗是手术微创化的重要基础,可以对病理进行较为准确地分期。“以前我们做手术,会造成20几公分的切口,现在只要打两个小洞就能手术,而且随着技术的进步,创伤会越来越小。同时,在放化疗方面,也更加精准化,疗效更好,患者要忍受的副作用也有所降低。”陆舜表示,生物学、基因组学、代谢学、免疫学等多组学都在逐渐整合于肿瘤的诊疗过程中,这也有助于药物的研发。陆舜认为,随着多组学的整合发展,在未来十年,癌症患者的生存期会有明显改善。

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