北京市工会干部学院 高华
中华女子学院 杜声红
在2020年进行的北京市职工平衡工作和家庭的调研中，笔者发现，在北京市职工家庭中，3岁以下孩子的照顾、3-6岁孩子的看护及接送孩子上下学这些育儿责任的承担者中，“本人或配偶父母”这一选项被选的比例分别为41.5%、43.2%、45.3%，意味着老人在这些育儿责任中扮演了主要的承担者角色。在婴幼儿的看护中，祖辈提供的隔代照料支持既能够分担年轻夫妻的育儿压力，又可以消解养育孩子对工作的负面影响。此外，隔代照料在人口再生产过程中发挥了极其重要的作用，具有较高的社会价值。在这些照料孙子女的老人中，有很大一部分是外地来京老人，也就是流动老年人口。
因照料孙子女而流动的老年人口只是流动老年人口中的一部分。数据显示，在老年流动人口中，因照料晚辈而流动的占43%，因养老、务工经商、其他原因而流动的比例分别为25.4%、22.5%、9.1%。自2000年以来，我国流动老年人口就以年均6.6%的速度在增长。在人口老龄化和流动迁移快速发展的双重推动下，未来老年流动人口的增加趋势还将继续。
目前，老年流动人口群体仍普遍缺乏关注，身心健康方面没有得到足够的重视。需要特别指出的是，这一群体对现居住地医疗服务的需求更是远远没有满足，原因之一在于老人的医疗保险无法实现在参保地和现居住地全面、有效地对接，导致异地就医困难重重。在访谈中，笔者发现职工对这一问题反应强烈。一些受访职工表示，随他们养老的老人考虑到在现居住地门诊费用不报销，怕拖累子女，在看病就诊时往往需要奔波于老家和现居住地之间，劳心费神，还会有安全方面的隐患；另一些受访职工表示，老人因考虑到在现居住地就诊不便，在完成看护孙子女的使命后不得不离开子女回老家养老，致使老人处于无人照料的困境等等。上述受访职工家中流动老人遇到的异地就医问题实际上是当前我国老年流动人口异地就医难问题的一个缩影。这一问题产生的原因主要在于以下几方面：
一是医疗保险的制度性障碍难破除。医疗保险制度建立初期，国家规定医保原则上以地级以上行政区为统筹单位，即我国医疗保险实行的是属地化管理原则。由于各地经济发展水平不一，医疗保险政策、待遇标准等方面也存在差异，医疗保险的区域性分割现象明显，由此引发的制度性障碍导致异地就医报销操作难度较大，也给跨省异地就医的推进带来一定的困难。
二是参保地与就医地医疗保险对接手续不便捷。目前，在国家医疗保障局的大力推动之下，“国家异地就医备案”小程序已投入使用，在网上即可实现备案、选定点，线下持卡就医。目前，该平台将20个省份的125个统筹地区作为试点已开通线上备案服务。由于平台正处于试运行阶段，没有实现全国覆盖，部分家庭因老人参保地不在试点范围内而无法在平台上办理，老人看病就诊前还得去老家现场办理备案登记。此外，这一惠民政策的知晓率并不高。在访谈中，笔者发现部分职工不知道这一政策。此外，还有一些职工表示，他们用这一平台办理过异地就医备案，但平台一直没有反馈，咨询后发现参保地医保部门工作人员并不知晓这一平台，被通知还是需要去现场办理。平台的作用发挥有限，参保地与就医地医疗保险对接手续不便捷、不简便，给老人就诊带来较大的困难与障碍。
三是门诊费用难报销。访谈中，一些职工表示，目前老人的医保关系已转入现居住地，但报销范围仅限于住院医疗费用和申报通过的慢性病门诊费用，常规门诊费及检查费依旧无法报销。对于老年群体而言，随着年龄的增长，身体机能的下降，患病现象突出，为全面诊断病情，门诊看病时通常要附加一系列检查，这些检查费用高昂且无法报销，给老人及其所在的家庭带来沉重的经济负担。笔者在访谈中发现，老人在门诊看病检查的单次医疗费用平均在一万左右，一般工薪家庭表示负担较重。对于生育两个孩子的家庭来说，除了老人的看病费用，还有孩子教育、家庭房贷、车贷等花销，家庭经济负担更为沉重。受访职工均表示，随着父母年龄的增大，就诊次数增多，这种隐忧也在日益加剧。
老年流动人口的增长与国人的传统观念密切相关，随着人口流动进入以家庭化流动为主要特征的阶段，未来老年人口流动的趋势还将继续。在老年流动人口规模不断扩大的同时，如何让这一群体享有更加简便、快捷的异地就医服务是当前迫切需要解决的问题。
一是加快推进在医保分级统筹基础上的全国统筹。从医保地市级统筹开始，实现政策、制度等方面的统一；其次，在地市级统筹的基础上，探索推进省级统筹，为实现区域统筹奠定基础；最后，从国家层面上衔接、完善和统一有关的医保政策，进一步打破现有医保制度条块分割局面，推进制度整合，实现医保“全国漫游”，从根本上解决异地看病难。
二是实现线上异地就医结算平台全覆盖、广宣传。“国家异地就医备案”小程序以规范、便捷的服务方式，在极大程度上满足了流动人口特别是老年流动人口的看病就医需求。针对此项服务覆盖不全面、知晓率低问题，建议在试点可行性基础上加快扩大覆盖面，吸纳更多地区的社保部门和医疗机构进入，实现人群全覆盖；利用主流媒体加大对此项惠民政策的宣传，告知民众使用方式，使人人知晓异地就医新政策；对相关医疗部门工作人员及时培训，掌握线上工作方法，及时回应居民迫切需求，以最大程度利民、便民。
三是逐步完善异地门诊医疗费用直接结算体系。从费用额度上来讲，门诊医疗费用虽低于住院费用，但随着老年人口年龄的不断增高，健康隐患增加，每年对门诊的需求逐渐加大，积累起来的门诊医疗费用数额也相当可观，这对于老人及其所在的家庭而言仍是较为沉重的经济负担。因担心费用高、报销繁琐，老人可能会不积极主动、不愿意就医，不利于一些疾病的早发现、早治疗，长期来看不利于老年流动人口的健康维护，也与我国健康老龄化的理念相违背。因此，应将异地门诊医疗费用纳入异地就医直接结算体系，结合线上异地就医结算平台的运用，实现跨省直接结算，从而更好地满足老年流动人口医疗需求，进而提高晚年的生命质量。
