改来改去

　　机构反复重组造成巨额资金浪费

　　英国智库的调查结果显示，60%民众认为，NHS首先需要的是改革。但问题是，医改似乎一直在进行。近年来，沸沸扬扬的医改风波不时占据报纸的头条。

　　在撒切尔政府时期，英国政府打破政府集购买和供应服务于一体的全能角色，设立法人化的公立机构分担政府职能，代表民众购买医疗服务，并逐步走向专业化。1991年，负责购买初级卫生保健服务的机构“全科医生基金持有者”建立，一直运行到1997年。最多的时候，57%的全科医生都成为基金持有者，能够自行掌握预算开支，购买医疗服务。这实际上是在模拟市场机制，鼓励医生间展开竞争。

　　1997年，布莱尔政府上台执政，将“全科医生基金持有者”重组为302个由家庭医生和卫生健康专家组成的“初级卫生保健信托”机构。当时，全英格兰设有153个初级卫生保健信托机构。这些机构以集团形式管理医疗财政拨款，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，实际上是将此前分散在全科医生手中的财政权收回，让医疗系统的内部市场又回归了只有单一买家的情况。

　　2011年6月，卡梅伦政府推出新的医改方案，被称作是NHS有史以来最重大的改革之一，其关键是由全科医生组成的211个“全科医生公会”取代医患间的中间机构——初级卫生保健信托，以“挤”出钱来，实现在2015年前节省200亿英镑医疗支出的目标。改革的主要设计者、时任卫生大臣安德鲁·兰斯利宣称，NHS的管理成本将因此降低45％。

　　然而，从一开始，改革的幅度、速度和时机就引起各界广泛质疑。人们担心，改革将扰乱NHS的稳定性，甚至有导致其土崩瓦解的危险。英国财政部也有人怀疑，让全科医生组成的公会掌握庞大的医疗拨款是否恰当。事实上，仅仅过了18个月，安德鲁·兰斯利就“下课”了。去年的保守党大会上，多名高层指责兰斯利的改革是“一个失败”。同时，NHS被媒体曝出因为效率低下，每年浪费约50亿英镑资金。

　　英国皇家护士学院首席执行官彼得·卡特指出，此前解散初级卫生保健信托机构导致1/4的信托经理人被裁撤，花费了16亿英镑的遣散费。而由于新的机构成员缺乏管理经验，超过4000名被裁撤的雇员又重新被雇用。不仅如此，2013年，整个医疗系统还花费5847万英镑从专业机构雇用管理顾问。这些都令英政府浪费了大量资金。

　　英国诺丁汉大学研究医改的专家贾斯汀·韦林教授对本报记者表示，NHS是需要改革，但绝不是目前这种改法。政府近年来对NHS的自上而下的改革和不断大规模重组，是NHS出现丑闻的原因之一。同时，医护人员被排除在改革之外，也造成了部分医护人员道德低下。

　　无序竞争

　　政府花钱不少却难保患者利益

　　迫于医院基础设施亟待扩建和资金短缺的压力，英国政府从1992年就开始探索利用公私合营的模式建设和运营公立医院。英国卫生部1997年启动私人融资计划，鼓励私营机构投资建造公立医院，医院在向该机构支付一定年限的费用后获得建筑产权。但当时并不允许私营医疗机构提供医疗卫生服务。

　　2003年，政府为解决手术患者等待过久的问题，引入独立医疗中心项目，该中心由私营医疗机构拥有并运营，通过与NHS签订合同向患者提供医疗服务，但仅限白内障手术等简单和标准化的手术，复杂的手术仍由大医院负责。

　　2012年3月，《医疗与社会保健法案》在议会通过。新法规定，任何达到价格要求的医疗服务提供商都能参与NHS竞争，即允许私营医疗机构参与到医疗服务市场竞争中。去年7月，英国《卫报》报道称，斯塔福德郡的NHS癌症护理服务将公开竞标，12亿英镑的竞标价成为英国医疗史上数额最大的外包服务。英国卫生部最新的数据显示，2013年NHS的预算中有10%流入了私营机构，数额高达100亿英镑。

　　英国伦敦大学玛丽女王学院公众健康政策和研究领域专家艾莉森·波洛克在接受本报记者采访时表示，从2003年至今，政府通过独立医疗中心向私营医疗机构输送了至少50亿英镑资金，使本来就紧张的医疗预算更加捉襟见肘。但这些医疗中心拿了钱，并没有完全兑现医疗服务承诺，病人获得的服务实际上在减少。波洛克还指出，很多医生对独立医疗中心的医疗质量也提出了质疑。去年8月，60多名患者在英国萨默塞特郡的一家医院接受私营医疗机构白内障手术后，超过一半出现了视力下降、眼睛疼痛等症状，其中一名84岁的老人术后失明。问题出现后几天，医院与这家私营机构的合同就到期了，于是大部分的赔偿很可能又算在NHS的账上。现在人们担心，越来越多的NHS机构将渐渐消失，取而代之的是需要购买高额医疗保险的私营医疗机构。

　　韦林表示，市场化应该鼓励，有竞争，服务质量才能不断提高。但私有化带来的市场竞争只会使市场分裂而无序，商家追逐利益的过程很可能变为患者利益受损的过程。现在民众最担心的，是政府可能允许私企来优先挑选最赚钱的服务。他认为，比较理想的是在公立医疗服务机构中鼓励竞争，而不是盲目引入私有化。

　　链接

　　▲2006年，一家关注老年人的慈善组织对英国公立医院的老年患者做了健康调查，发现由于人手不足导致工作量太大，医护人员无法及时照顾每个病人的进食，致使医院60%的老年患者营养不良甚至死亡。

　　▲2006年8月，英国媒体披露，由于医护人员短缺，NHS下属医疗机构失误不断。2005年3月—2006年4月，全英发生约50万起医疗事故，16.5万名患者在治疗期间受到伤害。

　　▲2007年1月，NHS所属医院被曝接到官方指示，故意拖延患者手术时间，以缓解NHS的财政危机。受此影响，一些患者的手术等待时间甚至长达20周之久。

　　▲2013年2月，英国政府公布调查报告称，斯塔福德郡医院在2005—2009年期间将削减开支、降低成本作为业绩目标，无视保护民众健康的基本责任，导致1200名病人死亡，成为NHS下属医院史上最大丑闻。英国首相卡梅伦在报告公布后，向病人及家属致歉，并称将采取行动弥补医疗体系漏洞。

　　▲2014年10月，英国卫生大臣杰里米·亨特称，医院用药错误、术后感染等基础性错误每年导致NHS损失多达25亿英镑。英国皇家护理学院发言人表示，这些错误主要是护理人员不足导致的。

　　（本报记者　张慧中整理）

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责任编辑： 王俊景